Суточное мониторирование артериального давления у детей

Статья на тему: "суточное мониторирование артериального давления у детей" с комментариями от нашего эксперта. Мы постарались осветить проблематику со всех сторон. Задавайте свои вопросы в специальном поле после статьи.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод оценки суточного рит­ма АД у детей и подростков в естественных условиях с ис­пользованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД являются:

1. Значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов.

2. Подозрение на «гипертонию белого халата» (white coat hypertension).

3. Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов.

[2]

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

4. АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

Противопоказания к проведению СМАД являются:

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет.

Возможные осложнения:

1. Отек предплечья и кисти.

2. Петехиальные кровоизлияния.

3. Контактный дерматит.

Программирование мониторов (план измерений).

План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночно­го (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период – 1 раз в 15 минут, в ночной пе­риод – 1 раз в 30 минут.

Периоды сна и бодрствования фиксируются нажатием кнопки “событие” на мониторе. Начало ночного периода – при­мерно через 1 час после “события”, а дневного – за 1 час до “события”. При статистической обработке данных, смещение дневно­го периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редактирова­ние продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответ­ствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты пла­новых измерений, – для снижения повышенного внимания детей к ап­парату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

Методика установки монитора на пациенте.

Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (Приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с дли­тельностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким обра­зом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку прави­ла поведения в момент измерения и продемонстрировать одно изме­рение. Во время проведения СМАД ре­бенок должен находиться в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, должен сам или его родители сделать соответствующую запись в дневнике (Приложение 2). О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходи­мо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давле­ния, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую ребенок может нажать при возникновении приступа го­ловной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

Оценка данных мониторирования.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы парамет­ров:

Средние значения АД (систолического, диастолического, сред­него гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Приложении 3.

[1]

Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного ар­териального давления” позволяет оценить время повышения АД в те­чение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени прини­мают значения 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста (Приложения 5 и 6 ), а в ночной период – величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

[3]

Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уров­нем нормального артериального давления.

Вариабельность АД. Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (степень ночного снижения АД). Суточный индекс (СИ) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе – “dippers”) – СИ 10-20%.

2. Недостаточная степень ночного снижения АД (“non-dippers”) – 0 20%.

Читайте так же:  Корвалол повышает давление

4. Устойчивое повышение ночного АД (“night-peakers”) – СИ

Суточное мониторирование артериального давления у детей

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод суточного измерения АД в условиях свободной активности пациента, позволяющий верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД.

Аппараты для проведения СМАД в настоящее время представляют собой легкие, переносные, автоматические приборы, использующие различные методы регистрации АД: осцилометрический, аускультативный, пульсометрический, сочетание этих методов и синхронизацию с ЭКГ. Выбирая монитор для педиатрической практики, следует отдавать предпочтение приборам, работающим по осцилометрическому принципу, а также учитывать возможность работы прибора с манжетками различного размера, наличие детского режима измерения, вес прибора, прочность корпуса, удобство чехла. В педиатрической практике может быть рекомендован амбулаторный суточный монитор АД – Bplab.

Показания к проведению СМАД (эксперты ESH):

· ожидаемая гипертония «белого халата»,

· ожидаемая ночная гипертензия,

· необходимость установления степени ночного снижения АД,

· контроль за гипотензивной терапией,

· диабет 1-го типа,

Противопоказания к проведению СМАД:

Абсолютных противопоказаний к применению СМАД в педиатрии нет.

Относительным противопоказанием является отсутствие возможности произвести программирование носимой части СМАД, в связи с тяжелым состоянием пациента (ИВЛ, коматозное состояние и др.).

Изображение - Суточное мониторирование артериального давления у детей proxy?url=https%3A%2F%2F32dgp.ru%2FArticles%2F5-25

Частые головокружения и постоянные головные боли могут свидетельствовать о чрезмерно высоком артериальном давлении. Гипертония — серьезное заболевание, к которому многие люди относятся слишком халатно, не пытаясь его лечить. Одним из самых эффективных методов диагностики гипертонических состояний является суточное мониторирование АД. Оно позволяет определить ритм артериального давления при использовании специального мобильного монитора, который легко транспортировать. Информирование посредством единичных диагностических обследований не дает столь подробных результатов. На вопрос о том, что такое суточное мониторирование АД, можно ответить, что это уникальная методика диагностики для выявления артериальной гипертензии у людей даже без проявления опасных симптомов.

Особенности процедуры: как правильно проводится мониторирование?

Процедура часто назначается для выявления гипертензии и определения эффективности лечения гипертонии определенными фармакологическими средствами. Также суточное мониторирование проводится при:

  • нарушении функционирования вегетативной нервной системы;
  • хронической гипотонии;
  • лечении пожилых людей, страдающих от хронического повышенного артериального давления;
  • высокой устойчивости организма к лечению гипертензии.

Подобная методика имеет свои преимущества по сравнению с другими вариантами диагностических процедур. Мониторинг АД позволяет отслеживать показатели кровяного давления на протяжении длительного периода времени для получения более полной клинической картины. Единичные измерения часто оказываются ошибочными и не позволяют определить в человеке гипертоника. С помощью указанной процедуры можно выявить заболевание и назначить препараты, которые поддерживают нормальное артериальное давление на протяжении двадцати четырех часов.

Не всем известно, как проводится суточное мониторирование АД. Для диагностики специалисты применяют специальные мониторы сердечного ритма. На плечо пациента накладывается специальная манжета с трубкой, которая подсоединяется к прибору со встроенным датчиком. Последний является особенно чувствительным к пульсовым волнам. Чтобы получить максимально точные результаты, следует делать до пятидесяти измерений в день. В дневные часы они проводятся каждые 15 минут, а в ночные — через каждые полчаса. Для получения информации применяются специальные тонометры, которые сохраняют в памяти всю информацию и передают ее на компьютер. Непрерывная регистрация уровня артериального давления и кардиограммы получила название мониторирования АД по Холтеру.

Детское измерение артериального давления: с какого возраста допустима процедура?

По мере взросления у детей возрастает и артериальное давление. При определенных патологиях проявляются его противоестественные колебания. Примерно с семилетнего возраста можно проводить суточное мониторирование АД у детей. Для этого на пациента одевают специальный переносной прибор со встроенным монитором для непрерывного ношения в течение суток. Иногда для точного определения заболевания требуются результаты за 48-72 часа. Кардиограмма одновременно пишется по двум-трем каналам. Иногда их количество увеличивается до двенадцати.

Детская муниципальная клиника города Москвы проводит мониторинг АД для пациентов старше семи лет в соответствии с установленными правилами и нормативами. После проведения исследования специалистом, в первую очередь, оцениваются нормальный и желудочковые комплексы кардиограммы, артефакты. Количество последних не должно превышать десяти процентов.

Изображение - Суточное мониторирование артериального давления у детей proxy?url=https%3A%2F%2F32dgp.ru%2FImages%2Fsutochnoe-monitorirovanie-ad-arterialnogo-davleniya_f

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – неинвазивный метод, который помогает контролировать артериальное давление пациента. Это широко распространенный метод оценки АД. Суть исследования состоит в регулярном измерении давления, с временным интервалом в 24 часа. Осуществляется измерение специальным мобильным регистратором, который крепится к пациенту, который автоматически отключается при завершении исследования.

Манжета прибора должна подбираться индивидуально для каждого пациента, чтобы это ни коим образом не повлияло на уровень значений АД. Исседования проводятся на обеих руках, в итоге манжета крепится на руку с наивысшим значением АД.

Суточное мониторирование АД включает в себя некоторые пункты, которые необходимо выполнять, например:

  • Пациент на протяжении всего исследования должен заполнять дневник, с указанием сна, физических нагрузок, психоэмоционального напряжения, прием пищи и медицинских препаратов. Правильное заполнение дневника, помогает врачу правильно определить причины в изменении артериального давления.
  • Необходимо соблюдать привычный распорядок дня (сон, приме пищи, прогулки, физические нагрузки).
  • При жалобах на головную, суставную боль, слабость в теле, необходимо указывать время, а также длительность недуга.
  • Во время исследования мышцы рук должны быть в состоянии покоя. Старайтесь избегать шумных мест, так как это может отразиться на приборе, и его значения будут не достоверными.
  • Пациенту не рекомендуется самовольно отключать аппарат, а также вынимать батарейки из прибора.

Основные показания для проведения суточного мониторирования ад:

  • Клиническая гипертония;
  • Диагностика артериальной гипотензии;
  • Повышенное АД, по данным самоконтроля пациента;
  • Ночная стенокардия;
  • АД у беременных с подозрением на преэклампсию;
  • Исследование АД на фоне медикаментозного лечения.

Существуют некоторые противопоказания для осуществления данной процедуры, например: кожные высыпания, травмы верхних конечностей, заболевания крови, непереносимость исследования, высокое АД выше 200 мм рт.ст.

Специалисты нашей клиники проводят суточное мониторирование АД, которое помогает выявить нарушения в сосудистой системе, а также помогут подобрать лечение в комплексе препаратов и процедур, которые нормализуют состояние больного. Запишитесь на прием к нашим врачам на нашем сайте.

Читайте так же:  Стойкая гипертония

Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Делягин Василий Михайлович, Блохин Б.М., Королев А.В., Уразбагамбетов А., Киликовский В.В., Олимпиева С.П.

Целью исследования явилась оценка информативности комплекса показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и результатов лабораторных и инструментальных исследований для диагностики прегипертензии и артериальной гипертензии (АГ) у детей . Обследовано 197 детей и подростков (возраст 4-17 лет), которым проводилось СМАД. Выделены три группы по величине среднесуточного артериального давления (АД): дети с нормальным АД, дети с прегипертензией и дети с АГ. Антропометрические характеристики, показатели СМАД, данные инструментальных и лабораторных исследований статистически значимо различались в группах детей с разным уровнем АД. Выявлены изменения показателей суточного профиля при увеличении АД. Для детей с АГ характерны меньшие размеры почек, большее содержание кортизола в крови и креатинина в моче.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Делягин Василий Михайлович, Блохин Б.М., Королев А.В., Уразбагамбетов А., Киликовский В.В., Олимпиева С.П.,

Improving Interpretation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents

The study was aimed to assess the usefulness of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and laboratory and instrumental tests for diagnosis of prehypertension and hypertension in children. 197 children and adolescents (aged 4-17 years) underwent ABPM. The patients were divided into three groups depending on average daily blood pressure (BP): normal BP, prehypertension and hypertension. Anthropometric characteristics, ABPM data and results of instrumental and laboratory tests significantly differed in children with different BP levels. High BP was associated with changes of daily profile. Children with hypertension had smaller kidneys, increased blood cortisol levels and urine creatinine levels.

Текст научной работы на тему «Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков»

Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков

^ В.М. Делягин1, Б.М. Блохин2, А.В. Королев2, А. Уразбагамбетов1, В.В. Киликовский1, С.П. Олимпиева1

1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Целью исследования явилась оценка информативности комплекса показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и результатов лабораторных и инструментальных исследований для диагностики прегипертензии и артериальной гипертензии (АГ) у детей. Обследовано 197 детей и подростков (возраст 4—17 лет), которым проводилось СМАД. Выделены три группы по величине среднесуточного артериального давления (АД): дети с нормальным АД, дети с прегипертензией и дети с АГ. Антропометрические характеристики, показатели СМАД, данные инструментальных и лабораторных исследований статистически значимо различались в группах детей с разным уровнем АД. Выявлены изменения показателей суточного профиля при увеличении АД. Для детей с АГ характерны меньшие размеры почек, большее содержание кортизола в крови и креатинина в моче.

Ключевые слова: дети, артериальная гипертензия, прегипертензия, суточное мониторирова-ние артериального давления.

Всероссийское научное общество кардиологов и Ассоциация детских кардиологов России установили нормы средних значений артериального давления (АД) за различные временные промежутки; определена оптимальная величина степени ночного снижения АД (суточного индекса — СИ) и нормальные значения индекса времени (ИВ) АД [1—3]. Однако ряд показателей суточного мониторирования АД (СМАД) изучен недостаточно. Перспективным является исследование информативности комплекса всех показателей СМАД, что позволит усовершенствовать диагностику прегипер-

Контактная информация: Делягин Василий Михайлович, [email protected]

тензии и получить полное представление о регуляторных системах организма.

Цель: оценить информативность комплекса показателей СМАД и результатов лабораторных и инструментальных исследований для диагностики прегипертензии и артериальной гипертензии (АГ) у детей.

Материал и методы

Обследовано 197 детей в возрасте 4—17 лет, которым проводилось СМАД. Наиболее представительную группу (89 человек, 45,2%) составили пациенты с патологией почек и почечных сосудов. У части детей (49 человек, 24,9%) была эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипоталамический синдром

Таблица 1. Общая характеристика детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (M ± m; Me (95% ДИ))

Признаки 1- я группа(п = 63) 2-я группа (п = 32) 3-я группа (п = 102)

мальчики 60,3 50,0 46,1

девочки 39,7 50,0 53,9

Возраст, годы 14,0( ± 3,09*’ **; 15 (5-17) 12,16 ± 3,66; 13 (4-17) 12,11 ± 3,32; 12 (5-17)

Масса тела, кг 56,00 ± 18,08 53,35 ± 21,98 49,22 ± 24,32

Рост, см 160,79 ± 20,27** 152,31 ± 23,53 147,93 ± 19,72

150 см 81,0** 65,6 47,1

нормотензия 23,8 69,8 6,3

прегипертензия 21,9 75,0 3,1

нормотензия 9,5 39,7 50,8

прегипертензия 9,4 50,0 40,6

Показатели суточного профиля АД. У здоровых подростков вариабельность АД в течение суток велика. Систолическое АД у здоровых детей увеличивается с раннего утра, достигает пика днем и постепенно снижается. Наиболее низкие значения отмечаются с 22:00 до 5:30. Вариабельность АД регулируется гуморальными и центральными механизмами [4, 5]. В табл. 5 представлены значения показателей суточного профиля АД у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ.

Суточный индекс отражает перепад давления день/ночь. Считается, что нормальная (оптимальная) степень ночного снижения (СНС) АД (“dipper”) составляет 10—20%; недостаточная СНС АД (“non-dipper”) — 0—10%; повышенная СНС АД (“over-dipper”) >20%; устойчивое повышение ночного АД (“night-peaker”) 20 3,9 ± 0,6 19,2 ± 11,0 105,5 ± 107,2

20 5,8 ± 3,0 24,2 ± 14,3 209,8 ± 169,7

ночное снижение АД формируется на фоне повышения активности симпатической нервной системы и недостаточного ее снижения в ночное время, сопровождающееся увеличением выброса катехоламинов. Прием глюкокортикостероидов также обусловливает недостаточное ночное снижение АД [10].

В период от 4:00 до 10:00 наблюдается резкое повышение АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает с циркадной активацией сим-патоадреналовой системы и увеличением концентрации норадреналина. Это время является единственным периодом в течение суток, когда наблюдаются повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности [11]. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться сосудистые катастрофы. При сравнении средних значений величины утреннего подъема в рассматриваемых группах детей значимых различий не выявлено. Данная величина является недостаточно информативной для людей с монотонным суточным профилем, так как рассчитывается как разница между максимальным и минимальным АД с 4:00 до 10:00. Более информативным является показатель скорости утреннего подъема (СУП) АД. Он зависит только от величины и времени по-

Читайте так же:  Браслет для измерения давления и пульса

вышения АД, на него не влияют суточный ритм и абсолютные значения АД, которые не всегда максимальны в утренние часы. При сравнении средних величин СУП в исследуемых группах детей различия также не выявлены. Но анализ частот встречаемости в сравниваемых группах отдельных диапазонов значений СУП показал, что в группе детей с АГ значимо чаще наблюдалась величина диастолической СУП больше 30 мм рт. ст./ч, а в группе детей с нормальным АД такая величина диастоличе-ской СУП наблюдалась достоверно реже. Нормативы для величины и скорости утреннего подъема известны для взрослых, но в различные возрастные периоды требуют уточнения [12]. Установлена схожесть профиля АД в утренние часы у нормотони-ков и гипертоников. Однако для больных АГ характерны большие величина и скорость утреннего подъема АД, что и наблюдается в нашем исследовании [13].

Вариабельность АД может быть выявлена только с помощью СМАД. Как видно из табл. 5, для вариабельности дневного САД характерно достоверное монотонное увеличение верхней границы 95% доверительного интервала и увеличение медианы от 9,0 (6,0—12,0) мм рт. ст. в группе нормотен-зии до 10,0 (6,0—17,0) мм рт. ст. в группе АГ и отсутствие различий этого показателя ночью между группами. Для вариабельности дневного ДАД также характерно достоверное монотонное увеличение медианы — от

110 Длина почек, мм

■ Норма ■ Прегипертензия АГ

Распределение пациентов по длине почек в группах с разным АД. * р

Метод суточного мониторирования артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии.

При СМАД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипертензии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность АД в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса. У здоровых детей наблюдаются минимальные значения среднего гемодинамического АД в 2 часа ночи, в дальнейшем АД повышается и достигает первого пика к 10-11 ч утра, умеренно снижается к 16 ч и второй пик отмечается в 19-20 ч.

Средние значения АД (систолическое, диастолическое, среднее гемодинамическое, пульсовое) дают главное представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.

Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в течение суток.

Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. При лабильной форме артериальной гипертензии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме превышает 50%.

Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей характерно ночное снижение АД на 10-20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выделяют четыре группы пациентов:

• I группа – нормальное снижение АД в ночное время: суточный индекс АД колеблется от 10 до 20%; в англоязычной литературе такие лица относятся к категории «dippers»;

• II группа – отсутствие снижения АД в ночное время: суточный индекс менее 10%, такие лица обозначаются как «non-dippers»;

• III группа – повышенное снижения АД в ночное время: суточный индекс более 20% («over-dippers»);

• IV группа – подъем АД в ночное время: суточный индекс менее 0% («night-peakers»).

В норме не встречаются дети с ночным АД, превышающим средние дневные величины («night-peakers»). Такой суточной профиль АД характерен для лиц с симптоматической артериальной гипертензией.

Метод СМАД необходим для дифференциальной диагностики различных вариантов артериальной гипертензии. Данные СМАД у детей позволяют избежать гипердиагностики АГ за счет выявления избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром – феномен «гипертонии на белый халат». Частота этого феномена среди детей с АГ, по нашим данным, составляет 32%, при этом в суточном профиле АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должностных норм, в то время как средние значения АД остаются в пределах допустимых значений.

Критерии диагностики лабильных форм АГ по данным СМАД:
– повышение средних значений систолического и/или диастолического АД от 90 до 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;

– повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%;

– повышенная вариабельность АД.

Критерии диагностики стабильных форм АГ по данным СМАД:

– повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;

– повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Электрокардиография позволяет оценить признаки перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и сглаженность Т) с целью выявления повышенной чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам. Критерий гипертрофии левого желудочка на ЭКГ – признак Соколова-Лайона: [S(V1) + R(V5 или V6)] >38 мм.

Эхокардиография позволяет выявить:
• признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 95-го центиля распределения этого показателя);

• нарушение диастолической функции левого желудочка, снижение релаксации левого желудочка (уменьшение раннего пика диастолического наполнения Е/А 47,58 г/м2, у девочек >44,38 г/м2, соответствующие значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения этого показателя.

Читайте так же:  Средства от гипертонии эффективные

Проба с дозированной физической нагрузкой дает важную информацию для диагностики АГ у детей и подростков. Она позволяет определить толерантность к физической нагрузке, выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при выполнении физической нагрузки – гипертензивный тип гемодинамики. Для подростков с АГ характерны более низкие показатели мощности выполненной нагрузки и объема выполненной работы. В большей степени снижение физической работоспособности характерно для подростков со стабильной АГ.

Дети с АГ во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой имеют более высокий уровень диастолического и систолического АД по сравнению с детьми с нормальными показателями АД. Критерий гипертензивной реакции АД на физическую нагрузку – уровень АД более 170/95 мм рт ст.

Рентгенологическое обследование практически неинформативно, кроме случаев коарктации аорты, когда определяется специфический признак – узурация ребер.

Осмотр глазного дна позволяет обнаружить сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.

Оценка состояния вегетативной нервной системы должна проводиться с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы.

Эхоэнцефалография проводится при частых жалобах на головную боль, клинических признаках гипертензионного синдрома для исключения внутричерепной гипертензии.

Реоэнцефалография позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затрудненный венозный отток. У детей с гипер- и гипокинетическим типом гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудистого кровенаполнения. Полученные данные являются показанием к назначению препаратов для улучшения микроциркуляции.

Ультразвуковое исследование почек в сочетании с анализами мочи является скринингом для исключения почечного генеза артериальной гипертензии, при необходимости проводится экскреторная урография.

Суточное мониторирование артериального давления и поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии у подростков

С современной точки зрения артериальная гипертензия у детей и подростков диагностируется, если результаты случайных измерений АД у пациента превышают 95 перцентиля — величину, определяемую по таблицам перцентильного распределения АД, которые составляются

С современной точки зрения артериальная гипертензия у детей и подростков диагностируется, если результаты случайных измерений АД у пациента превышают 95 перцентиля — величину, определяемую по таблицам перцентильного распределения АД, которые составляются по результатам эпидемиологических исследований. Распространенность АГ в детской популяции составляет от 5 до 15%, в зависимости от выбранных критериев диагностики.

В отличие от взрослой популяции, оценка влияния повышенного АД на органы-мишени у детей практически не проводилась. Вместе с тем, результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензионная ретинопатия встречаются в детском возрасте чаще и проявляются раньше, чем до сих пор предполагалось, причем даже при умеренном повышении АД (C. W. Belsha, 1999).

Хотя такие осложнения артериальной гипертензии, как инсульт и инфаркт миокарда, нетипичны для детского и юношеского возраста, несомненно, что причину их развития у взрослых можно искать еще в детстве. Большинство педиатров и терапевтов согласны с утверждением, что повышенное АД у детей определяет уровень артериального давления и здоровье пациента в дальнейшем. Артериальная гипертензия у детей и подростков может рассматриваться как фактор риска повреждения органов-мишеней у взрослых, только степень этого риска пока еще очень трудно оценить (S. R. Daniels, 1999).

Эпидемиология поражения органов-мишеней у детей и подростков

Основными органами-мишенями, подверженными воздействию повышенного АД, являются: сердце, кровеносные сосуды, головной мозг, глаза и почки.

Анализ работ, относящихся к 60-м гг. ХХ века, показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между степенью повышения артериального давления и выраженностью поражения органов-мишеней у детей и подростков. В работе Still и Cottom (1967) представлены результаты исследования 55 детей, у которых диастолическое АД превышало 120 мм рт. ст. Все дети имели клинические признаки кардиомегалии, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. У трети этих пациентов имелись неврологические осложнения: паралич лицевого нерва, судорожный синдром, цереброваскулярные нарушения, у 36% — отек сосочка зрительного нерва. К сожалению, вследствие недостаточно эффективной терапии, 56% пациентов умерли в результате осложнений от артериальной гипертензии.

В 1992 г. Deal соавторами показали, что у 75% (82 из 110) обследованных детей, которым оказывалась неотложная помощь в связи с эпизодами повышения АД более 180/127 мм рт. ст., имелось повреждение хотя бы одного органа-мишени.

К счастью, отдаленные результаты были лучше, чем у Still и Cottom: только у 4% детей развились осложнения на фоне АГ.

В другой работе S. R. Daniels (1999) приводит результаты наблюдения 27 детей и подростков (в возрасте от пяти месяцев до 20 лет) с реноваскулярной гипертензией. Среднее АД составляло 172/114 мм рт. ст., поражения органов-мишеней наблюдались у 85% детей. У 66% пациентов на ЭКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), у 60% имела место ретинопатия сетчатки, и у троих пациентов (11%) развилась почечная недостаточность.

Повреждение органов-мишеней обнаруживается у детей и подростков не только с резко выраженной АГ, но и на фоне умеренного повышения АД. Результаты клинического наблюдения 88 детей и подростков, у которых систолическое АД (САД) и/или ДАД превышало 90-й перцентиль, что соответствует «высокому нормальному» АД у взрослых, показали, что у 36% пациентов имела место гипертрофия ЛЖ, обнаруживаемая при эхокардиографии, у 49% — нарушения функции почек, и у 50% — изменения сосудов глазного дна (S. R. Daniels, 1999).

Последствия артериальной гипертензии у детей, такие, как повышенная заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, проявляются через много лет. В связи с этим необходимо вовремя диагностировать ранние признаки гипертензивного повреждения органов-мишеней еще у детей и подростков.

Скрининговые методы, применяющиеся для оценки воздействия АГ на сердце, — это электрокардиография и эхокардиография. Эти методы обеспечивают получение важной информации, касающейся поражения сердца, еще до возникновения клинических проявлений. Оба метода позволяют оценить степень гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия, а эхокардиография — еще и массу миокарда ЛЖ и геометрию левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка — наиболее изученный признак гипертензивного поражения сердца у детей. Косвенная оценка гипертрофии миокарда ЛЖ с помощью ЭКГ сопряжена, однако, с рядом ограничений, так как электрокардиографическая картина зависит не только от массы миокарда ЛЖ, но и от пола, возраста, национальности, роста и массы тела (D. K. Lee et al., 1992). Эхокардиография представляет собой более объективный метод оценки не только массы миокарда левого желудочка, но и геометрии ЛЖ и левого предсердия.

Читайте так же:  Питание при гипертонии рецепты

Оценивая влияние повышенного АД на величину массы миокарда ЛЖ, следует иметь в виду, что на этот показатель оказывают влияние многие факторы: возраст, национальность, пол, рост, масса тела, степень ожирения (индекс массы тела), уровень физической активности, уровень потребления натрия, объем циркулирующей крови.

Геометрия левого желудочка является важной детерминантой в определении риска сердечно-сосудистых осложнений и оценивается исходя из массы миокарда левого желудочка и относительной толщины стенки миокарда ЛЖ, которая характеризуется отношением толщины миокарда к объему левого желудочка. У взрослых различают следующие виды изменения геометрии миокарда под влиянием повышенного АД: «нормальная» гипертрофия ЛЖ, концентрическое ремоделирование миокарда, концентрическая гипертрофия ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Авторы большинства наблюдений, проведенных у детей, сосредотачивались, в основном, на оценке соотношения степени артериальной гипертензии и массы миокарда левого желудочка, при этом меньше внимания уделялось оценке геометрии левого желудочка. Для оценки степени гипертензивного поражения миокарда и понимания патогенетических аспектов левожелудочковой гипертрофии у детей важно знать перцентильное распределение значений индекса массы миокарда левого желудочка в популяции здоровых детей и подростков.

Минимальное значение индекса массы миокарда ЛЖ у взрослых, равное 51 г/м 2 ,7 и являющееся предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости, значительно превосходит значение 99 перцентиля для детей и подростков.

Распространенность гипертрофии миокарда ЛЖ среди детей и подростков с первичной артериальной гипертензией составляет около 14% (индекс массы миокарда левого желудочка превышает значение 99 перцентиля). Среди наиболее вероятных предикторов гипертрофии ЛЖ следует отметить: мужской пол, избыточную массу тела, более низкую частоту сердечных сокращений и более высокое САД во время максимальной физической нагрузки, а также повышенное потребление натрия. При оценке геометрии ЛЖ было обнаружено, что 17% детей имели концентрическую гипертрофию ЛЖ.

Предотвращение развития гипертрофии ЛЖ представляет собой наиболее важную клиническую задачу, нежели просто ее выявление. Чтобы оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков с артериальной гипертензией и решить вопрос о целесообразности антигипертензивной терапии, необходимо оценивать не только массу миокарда ЛЖ, но и геометрию миокарда левого желудочка.

Суточное мониторирование АД и гипертензивное повреждение сердца у детей

Самостоятельное измерение артериального давления пациентами стало очень популярным в последнее время. Это важно для длительного контроля за уровнем нестабильного артериального давления. Множественные исследования подтверждают, что показатели величины АД, измеряемого медицинским персоналом или автоматизированными устройствами либо самим пациентом, различаются, причем последние оказываются, как правило, ниже (J. L. Hornsby et al., 1991, B. Waeber et al., 1991, A. Hoegholm, 1994, M. G. Myers et al., 1996).

Величины АД, измеряемые непосредственно пациентами, коррелируют с 24-часовыми данными артериального давления, в отличие от показателей артериального давления, измеренного в поликлинике (D. Perloff, M. Sokolow, 1978).

Большинство авторов согласны, что суточное мониторирование АД позволяет более точно оценить и предсказать вероятность развития гипертензивного поражения сердца у детей, чем случайные измерения АД, пусть даже и частые. Отмечена более выраженная корреляционная связь среднего суточного АД с геометрией и массой миокарда левого желудочка (C. W. Belsha, 1999).

В последние годы широкое применение в клинической практике находит суточное мониторирование артериального давления (Т. М. Домницкая, 2002, В. И. Петров, М. Я. Ледяев, 1999).

В наших исследованиях мы использовали аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса: амбулаторный монитор для измерения артериального давления ABPM-03 и ABPM-04 (фирмы «Медитех», Венгрия).

Величина массы миокарда левого желудочка как у здоровых мальчиков-подростков, так и у подростков с артериальной гипертензией прямо коррелирует с величиной среднего САД и ДАД. Корреляционная связь более выражена при артериальной гипертензии.

Вместе с тем, остается много нерешенных вопросов. Какие параметры СМАД позволяют точнее определить этот риск: среднее систолическое или диастолическое АД, средние суточные или средние дневные/ночные величины АД; как влияет вариабельность АД и степень ночного снижения АД на ремоделирование миокарда левого желудочка?

Множество факторов, включая возраст, пол, расу, уровень АД, этиологию гипертонии, интенсивность дневного уровня деятельности, качество сна и диеты, могут потенциально влиять на суточный профиль АД у детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить важность каждого из этих факторов и их вклад в поражение сердца при артериальной гипертензии в детском возрасте.

М. Я. Ледяев, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Королева, Ю. А. Мусатова, С. Л. Моисеева
ГМУ, Волгоград

Источники


  1. Лузано, Панчо Канлас Гипертония: безмолвный убийца. Руководство по улучшению здоровья в новом тысячелетии / Лузано Панчо Канлас. – М.: Диля, 2016. – 160 c.

  2. Песонина, С. П. Гомеотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. Общие патологические синдромы в кардиологии и их коррекция / С.П. Песонина. – М.: Центр гомеопатии, 2015. – 256 c.

  3. Нестерова, Д. В. Гипертония / Д.В. Нестерова. – М.: Рипол Классик, 2014. – 256 c.
  4. Альбина, Оршанская Как победить гипертонию. Лучшие методы лечения / Оршанская Альбина. – М.: Феникс, 2016. – 1000 c.
  5. Кузьмина-Крутецкая, С. Р. Болезни сердца и беременость. Методические рекомендации / С.Р. Кузьмина-Крутецкая, М.А. Репина. – М.: Н-Л, 2010. – 113 c.
Изображение - Суточное мониторирование артериального давления у детей xb45899
Автор статьи: Галина Гафарова

Здравствуйте. Меня зовут Галина. Я уже более 9 лет работаю в частной медицинской клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести как можно доступнее всю необходимую информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.8 проголосовавших: 6

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here